東京海上日動のスポーツ保険は骨折時どんな補償を受けられるのか？
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東京海上日動のスポーツ保険は骨折時どんな補償を受けられるのか？
東京海上日動のスポーツ保険に既に加入している方もいると思いますが、今回は「骨折」してしまった場合にフォーカスしてお伝えしていきます。
「普段の運動不足がたたって久しぶりに運動したら転倒して骨折してしまった」とか「サッカーなどの活動中の接触プレーで骨折してしまった」など色々なケースがあると思います。
スポーツ保険に加入していた場合、どの様な流れで保険金請求するのか？どんな補償が受けられるのか？などをお伝えしていきます。
東京海上日動のスポーツ保険とは？
まずは念の為に東京海上日動のスポーツ保険について確認しておきましょう。
「公益財団法人 スポーツ安全協会」が加入の取りまとめをしていて、東京海上日動火災保険を幹事とする損害保険会社８社の共同保険となります。
個人の方がこの保険を契約する事はできず、スポーツ活動、文化活動、レクリエーション活動、ボランティア活動、地域活動などを行う４名以上のアマチュアの団体やグループが契約できる保険になります。
基本的な内容はコチラの記事にまとめてありますので参考にしてください。
参考記事：意外と知らない東京海上日動火災のスポーツ保険とは？
加入対象者や活動内容によって補償金額や保険料が変わりますが、補償される内容についてはどのプランでも同じになっています。
保険金請求の仕方
事故があった時は加入対象者ではなく団体代表者の方がスポーツ安全保険コーナーに書類、またはインターネット加入した場合はインターネットで事故受付をします。
その後、被保険者（負傷者）へ保険金請求に必要な書類一式が保険会社から直接送付されてきますので、届いた書類に必要事項を記入し保険会社へ返送します。
入通院保険金請求額の合計が１０万円を超えたり、手術があったりすると医師の診断書の提出が必要になる事もありますので保険会社の指示に従いましょう。
特に指示が無ければ診断書は必要ありません。
保険金請求に必要な書類が不備なく保険会社に届けば数日で指定した口座に保険金が振込されます。
骨折の場合の注意点
それでは本題の「骨折した場合の注意点」をお伝えしていきます。
スポーツ保険は定額払いの保険ですので治療費の実費が補償される訳ではありません。
例えば「中学生以下のこどもの加入区分A１プラン」であれば補償内容は「死亡２０００万、後遺障害３０００万、入院４０００円、通院１５００円」となっています。
４日通院したのであれば６０００円が給付され、実際の治療費が６０００円以上でも以下でも給付金額は変わりません。
ですので治療日数が重要なのですが骨折の場合「みなし通院」と言う考え方があり入通院してなくても給付金がもらえる事があります。
みなし通院とは？
スポーツ安全協会のホームページ上でみなし通院の解説が記載されています。
実際に通院しない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等の傷害を被った以下の部位を固定するために、被保険者以外の医師の指示によりギプス等を常時装着したときは、その日数について、通院をしたものとみなします。
なお、下記以外の部位（手指・足指等）を受傷・固定した場合、着脱容易な固定具の装着は、みなし通院の対象とはなりません。【みなし通院の対象となる受傷部位】
- 長管骨（※1）または脊柱
- 長管骨に接続する上肢または下肢の3大関節部分（※2）。ただし、長管骨を含めてギプス等を装着した場合に限ります。
- 肋骨・胸骨。ただし、体幹部にギプス等を装着した場合に限ります。
（※1）長管骨とは、上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。
（※2）3大関節部分とは、肩甲骨、鎖骨、手根骨、腸骨、恥骨、坐骨、膝蓋骨、距骨、踵骨および足根骨をいいます。
因みにみなし通院の対象となる固定具は、ギプス等（ギプス・ギプスシーネ・ギプスシャーレ・シーネその他これらに類すもの）に限られており、「頸椎固定用シーネ、頸椎カラー、頸部のコルセット、鎖骨固定帯、胸部固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター、テーピングその他着脱が容易なもの」はギプス等には含まれず、みなし通院の対象とならない場合もあります。
判断に迷う時は保険会社に直接確認をしましょう。
東京海上日動のスポーツ保険は骨折時どんな補償を受けられるのか？のまとめ
肉離れや骨折などスポーツにケガは付き物ですが、スポーツ保険に限らず損害保険は自ら事故があった事を連絡しなければ保険金を受取る事ができません。
保険金請求をし忘れてしまうと約款上の期限は３年で時効となり、保険金請求できなくなるルールです。（実際は客観的に確認できる診療明細などの資料があれば３年過ぎていても保険金請求できる事が多いです。）
通院してなくてもギプスしていた期間は通院とみなしてくれるので保険金が受取れるんですね。
逆に言うと入院も通院もせずにテーピングなどで処置している状況だと仮に骨折していても保険金請求はできないという事になりますので注意しましょう。
治療を受ける施設にも注意すべきポイントがあり、保険会社はケガをした最初の診断と治療終了の診断については「医師の判断」を基準としています。
ですので途中の治療に関しては「柔道整復師の資格者がいる整骨院」でも大丈夫ですが、最初と最後だけは必ず整形外科などの医師に診断してもらいましょう。
複数のケガの保険に加入している場合は両方に保険金請求する事も可能ですので、現在加入している保険の内容をちゃんと把握して請求漏れなどが無いようにしましょう。